平成28年度 第17回 日本EAP協会総会 参加お申し込み 以下の枠内に必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてお申込み下さい。※マークは必須項目です。 参加者種別※ 個人会員 個人賛助会員 個人EAPA会員 ご芳名: 賛助会員:貴機関名 当日出席者 ご芳名1: 当日出席者 ご芳名2: ※ 賛助会員の機関様にご所属の方のうち、"登録者"としてお名前を頂いている2名様以外の方は、 非会員としてのご参加となります、何卒ご了承下さい。 非会員:ご芳名: ご出席希望の項目※ 年次総会 ※非会員の方は年次総会にはご参加いただけません。ご了承下さい。 講演会 情報交換会 支払方法 会員 事前振込:3,000円 会員 当日支払:4,000円 非会員 事前振込:4,000円 非会員 当日支払:5,000円 情報交換会(会員・非会員共通) 事前振込:3,000円 情報交換会(会員・非会員共通) 当日支払:4,000円 入金 ▼選択 振込済み 振込予定 月 日 メールアドレス※ 再度入力 電話番号※ 住所※ ご自宅 勤務先 郵便番号: (数字7桁入力で以下自動入力されます) 都道府県: ▼選択 北海道青森県 岩手県宮城県 秋田県山形県 福島県茨城県 栃木県群馬県 埼玉県千葉県 東京都神奈川県 新潟県富山県 石川県福井県 山梨県長野県 岐阜県静岡県 愛知県三重県 滋賀県京都府 大阪府兵庫県 奈良県和歌山県 鳥取県島根県 岡山県広島県 山口県徳島県 香川県愛媛県 高知県福岡県 佐賀県長崎県 熊本県大分県 宮崎県鹿児島県 沖縄県 お問い合せ 日本EAP協会事務局 杏林大学 医学部衛生学公衆衛生学教室 〒181-8611 東京都三鷹市新川6−20−2 Tel : 0422-47-5512 内線3454・3460 Fax: 0422-44-0841 受講証明書 必要 不要
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